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2018-12-20

2017年宜兴市职工医疗保险政策问答

2017年宜兴市职工医疗保险政策问答

 

  作为社会保险体系的一个重要组成部分,职工医疗保险与广大参保职工息息相关,宜兴市的职工医疗保险政策有哪些基本要点值得参保职工关注和重视的呢?下文就目前医保政策的一些重点问题做出一些解答。

一问:职工医保结算年度是如何规定的?

答:职工医疗保险的结算年度为每年的1月1日至12月31日。年度内发生的医疗费用原则上应在当年结算完毕,最多顺延一个年度。

 

二问:参保职工能享受哪些医保待遇?

答:职工医疗保险实行统帐结合模式,即普通门诊由个人账户资金包干使用,住院医疗由统筹基金按比例支付。参保职工通过慢性病鉴定和特殊病种登记后,在门诊发生的医疗费用可由统筹基金补助。

 

三问:个人账户如何记入?记入多少?使用范围?

答:个人账户按月记入。具体记入规则见表1

表1

在职(含灵活就业)

企业退休人员

机关事业退休人员

基数按本人缴费基数

基数按本人养老金

基数由人社会同财政商定

35周岁以下

3%

普通

6%

普通

4.5%

35-45周岁

3.5%

建国前老工人

8%

建国前老工人

6%

45周岁-退休

4%

退休(职)人员:  *70周岁以下的每月记入个人账户不足60元的,补足60元;

*70周岁(含)以上每月记入资金不足90元的,补足90元

个人账户资金可用于定点药店购药和定点医疗机构门诊划卡就医,上年度个人医疗账户有余额的可以冲抵当年度住院医疗费用的现金支付部分。

在年度结转时账户余额不清零并可按规定进行计息。

 

四问:个人医疗账户可以提取现金吗?

答:一般情况下个人账户不可以提取现金,只有当参保职工的社保关系转出统筹区(宜兴市以外)或参保职工死亡退保时方可进行个人医疗账户的清算。

 

五问:哪些病种可以申请慢性病门诊补助?如何申请?申请后能享受哪些医疗待遇?

答:1、慢性病病种范围:糖尿病、慢性病毒性肝炎(甲肝除外)、帕金森氏综合症、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿、冠心病或动脉硬化、血友病、强直性脊柱炎、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、系统性硬化病、运动神经元病(MND)、特发性炎症性肌病(指多发性肌炎及皮肤炎)、慢性炎症性脱髓鞘性多发神经病(慢性格林巴厘)、慢性呼吸衰竭、慢性心力衰竭。

2重性精神类疾病范围:精神分裂症、心境障碍(情感性精神障碍)、偏执性精神障碍、癫痫所致精神障碍、分裂情感性精神障碍、酒精所致精神障碍。

申请流程:参保职工符合上述慢性病病种范围或重性精神类疾病的,应持近一年来与申请病种有关的二级以上医疗机构的病历资料、检查诊断报告单以及社会保障卡、身份证等相关材料,到相应鉴定医院(申请慢性病到宜兴市人民医院、中医医院或第二人民医院,申请重性精神类疾病到无锡精神卫生中心)的医务科或医保科提出申请,医保经办机构每一季度组织“市医疗保险鉴定专家组”相关人员开展鉴定。对通过鉴定的人员,自次月起按规定享受慢性病门诊医疗补助待遇,补助标准见表2

表2

 

在职职工

退休(职)人员

建国前老工人

年度起付标准(元)

500

300

300

补助比例

社区中心(站)

70%

80%

90%

本市非社区医院

60%

70%

80%

市外医疗机构

50%

60%

70%

补助标准

慢性病病种和重性精神病

3000

3000

3000

参保人员如申请两种或以上慢性病的补助标准提高至4000元/年。

 

六问:哪些病种属于特殊病种?特殊病种如何进行登记?登记后能享受哪些医疗待遇?

答:特殊病种包括恶性肿瘤、严重尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗。首次确诊上述情况的参保职工需带好二级以上的出院小结、病理报告及患者的社会保障卡到宜兴市医疗保险经办机构进行特殊病种登记。对通过登记的参保职工(仅参加职工补充医保的),自登记之日起按规定享受特殊病种医疗补助待遇,相关待遇见表3

 

表3

一、特殊病种门诊医疗补助

 

在职职工

退休(职)

人  员

建国前

老工人

年度起付标准(元)

500

300

300

补助比例

社区中心(站)

70%

80%

90%

本市非社区医院

60%

70%

80%

市外医疗机构

50%

60%

70%

补助标准

最高支付限额

8000

8000

8000

二、特殊病种特定门诊治疗:恶性肿瘤在门诊进行的放疗、化疗;严重尿毒症在门诊进行的血透和腹透;组织器官移植后在门诊进行的抗排异治疗,可视作住院医疗费用,由医保基金按规定支付。

三、特殊病种住院医疗的起付标准、统筹段自负费用可由医保基金支付50%

 

七问:什么是住院医疗起付标准?如何计算?

答:参保职工在定点医疗机构发生住院医疗费用时,根据不同等级医疗机构确定不同的首次住院起付标准,年度内重复住院的起付标准按首次的起付标准逐次递减25%,四次为限。起付标准内的医疗费用由个人自负。具体见表2:

表2

项目

第一次住院

第二次住院

第三次住院

第四次及以上

一级(未定级)

400元

300元

200元

100元

二级医疗机构

800元

600元

400元

200元

三级医疗机构

1200元

900元

600元

300元

 

八问:基本医疗保险住院医疗待遇如何计算?年度基本医疗统筹基金最高支付限额是多少?超过限额以上的住院医疗费用如何结算?

答:在起付标准以上、最高支付限额以下,符合职工医疗保险支付范围的住院(含特殊病种门诊特定治疗项目)医疗费用,按规定由统筹基金按比例支付。具体规定见表3(年度内累计费用,以在职人员为例)。

 

 

 

表3

医疗等级         费用分段

1万元以下

1-8万元

8万元以上

一、二级及未定级医疗机构、

社区卫生服务中心

个人自负:12%

基金支付:88%

个人自负:10%

基金支付:90%

个人自负:8%

基金支付:92%

三级医疗机构

个人自负:16%

基金支付:84%

个人自负:12%

基金支付:88%

个人自负:8%

基金支付:92%

退休(职)人员、建国前老工人个人负担的比例分别是在职职工的50%和30%。

  年度基本医疗统筹基金最高支付限额为30万。在一个医保年度内发生的住院(含特殊病种门诊特定治疗项目)医疗费用,超过统筹基金年最高支付限额以上符合医疗保险支付范围内的医疗费用,由补充医疗保险基金给予90%的补助;参加公务员医疗补助的,则由公务员医疗补助基金对在职职工补助90%,对退休(职)人员补助95%。

 

九问:参保职工在本市定点医疗机构就医如何结算医疗费用?

答:参保职工在本市定点医疗机构门诊治疗时,持本人社会保障卡办理门诊挂号和医疗费用结算,医疗费用可由个人账户资金支付,不足支付时由个人支付现金或进入门慢、门特医疗补助;需住院治疗的,持本人社会保障卡和身份证办理入院登记,出院时划卡结算,支付个人负担部分。

 

十问:参保职工在本市定点零售药店购药有什么规定?

答:参保职工在本市定点零售药店每天划卡结算不得超过2次,费用不得超过200元。每月累计划卡结算不得超过6次,费用不得超过800元。

 

十一问:参保职工大病保险的保障范围是什么?

答:凡参加我市职工基本医疗保险的人员均属于大病保险的享受对象,大病保险的保障范围不分病种,住院和门诊特殊病种特定治疗的合规医疗费用都可纳入报销,合规医疗费用是指参保人员住院(含特殊病种门诊特定治疗项目)医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险或公务员医疗补助补偿后的个人负担(全自费除外)的部分。

 

十二问:参保职工的大病保险报销比例及标准是多少?

答:2017年参保职工大病保险实际补助比例如下:

1、大病保险起付标准为2万元;

2、个人负担在2万元以上至5万元(含)的部分, 按50%比例补助;

3、5万元以上至8万元(含)的部分,按60%比例补助;

4、8万元以上的部分,按80%比例补助,年度内不设最高补助限额。

 

十三问:什么是职工医保无锡大市一卡通?

答:大市一卡通是指我市参保职工在无锡大市范围内可以选择无锡市区或江阴为指定就医地,同时可以在参保地和就医地的定点医疗机构直接刷卡就医,享受参保地医疗保险政策待遇。

 

十四问:参保职工如何办理无锡大市一卡通?

答:凡是申领了江苏省人力资源和社会保障厅统一制发的社会保障卡的参保职工在参保地或就医地的社会保险经办机构均可申请办理,参保职工只需带好的社会保障卡和身份证原件即可办理,代为办理的同时带好代办人身份证原件。办理大市一卡通的经办机构地址:

无锡市广瑞路2号,无锡市社会保险基金管理中心

江阴市澄江中路8号,江阴市社会保险基金管理中心

宜兴市教育西路1号,宜兴市医疗保险管理中心

 

十五问:办理了大市一卡通后,在就医地可以结算哪些医疗费用?

答:办理了大市一卡通后,参保职工持本人身份证、社会保障卡在就医地定点医疗机构直接办理门诊挂号、入院登记等手续,发生的医疗费用直接划卡结算,参保职工只需支付个人负担部分,其余医疗费用由医保经办机构与医疗机构结算。

我市目前开通了普通门诊、慢性病门诊补助、特殊病种门诊治疗和住院治疗等医疗费的直接划卡结算功能。组织、器官移植后的门诊抗排异治疗仍按原办法执行,就医地不可以划卡结算。

 

十六问:参保职工如何办理异地就医备案和结算医疗费用?

答:参保职工长期生活或被单位派驻在异地工作超过半年以上的,可填写《异地就医申请表》、身份证、社保卡到办理异地就医备案手续,可在异地选择两家公立医院作为约点就医医院。

异地就医报销所需的资料:参保职工在异地发生住院费用并已经办理异地就医备案的,请在出院后尽快准备以下资料到医保中心办理报销:

患者及代办人二代身份证、社会保障卡;门诊病历、出院小结、有效票据及费用明细、异地安置申请表。

 

十七问:参保职工如何办理省内异地就医实时结算医疗费手续?

答:我市参保职工在无锡大市以外的省内其他地区长期生活或被单位派驻在异地工作超过半年以上的,可申请省内异地就医实时结算医疗费用。此类人员带好本人身份证、社会保障卡(省卡)到医保中心填写《参保人员异地就医申请表》办理登记手续,选定就医地3家不同等级的公办医疗机构作为异地就医实时结算医院,然后到就医地经办机构办理转入手续。办理了省内异地就医的参保职工,在就医地按第“第十五问”的规定结算医疗费用。

 

十八问:参保职工如何办理转院手续?

答:参保职工因受本市定点医疗机构的技术和设备条件限制,需要转无锡大市以外指定医院就医的,可由授权转院定点医疗机构主治医生填写《转诊转院审批表》,经该医疗机构医务科或医保科审批同意后,将参保职工转院信息输入《医保结算系统》。目前确定的授权转院医院为:宜兴市人民医院、宜兴市中医医院、宜兴市第二人民医院、宜兴市第三人民医院(限肿瘤病人)、宜兴市周铁医院(限精神类病人)。参保职工在市外发生的医疗费用先由本人垫付,出院后带好患者或患者及代办人身份证、“社会保障卡”、门诊病历、出院小结、医疗费用明细清单及有效票据到经办机构办理结报审批手续。

转市外医院诊疗的手续一次有效,再次转院必须重新办理审批手续。急诊、危重病人等因情况紧急,确需立即转外地医院抢救的,其亲属5日内到有关部门补办转院手续。患恶性肿瘤需在原手术医院进行系统性化疗、放疗的,可以不再办理转院手续。

 

十九问:目前确定的职工医保市外指定医院有哪些?

答:目前市外指定医院共有39家,分别是:

(1)常州市(3家)常州市第一人民医院、常州市第三人民医院、解放军102医院;

(2)苏州市(2家):苏州市第一人民医院、苏州市市立医院;

(3)镇江市(3家):镇江市第四人民医院(限精神科)、镇江市第一人民医院、镇江市江滨医院;

(4)南京市(12家):江苏省人民医院、江苏省中医医院、江苏省肿瘤医院、江苏省中西医结合医院、江苏省口腔医院、南京军区总医院、解放军81医院、南京市第一人民医院、南京市鼓楼医院、南京市脑科医院、南京市胸科医院、东南大学附属中大医院;

(5)上海市(19家):上海中山医院、上海华山医院、上海耳鼻喉科医院、上海肿瘤医院、上海妇产科医院、上海瑞金医院、上海仁济医院、上海长海医院、上海长征医院、上海东方肝胆外科医院、上海新华医院、解放军455医院、上海市胸科医院、上海市肺科医院、上海市第六人民医院、上海市第九人民医院、上海东方医院、上海龙华医院、上海伽马医院。

所有市外指定医院只限医院本部,不包括分院、协作医院(病房)、联合医院(病房)等形式的医院。

 

二十问:参保职工未办转院手续在市外发生的医疗费用如何结报?

答:参保职工未办理转院手续前往外市医院就医的,发生的住院(含特殊病种特定治疗)医疗费用由本人垫付,出院后带好患者或患者及代办人身份证、社会保障卡、门诊病历、出院小结、医疗费用明细清单及有效票据到经办机构办理结报审批手续。按规定对符合医保范围内的医疗费用先扣除转院自负费用,并对扣除转院自负费用的医疗费用按三级医疗机构结报。根据就医医院确定不同的转院自负比例。具体如下:

(1)前往市外指定医院就医的,转院自负比例为10%;

(2)前往市外其他非指定医院(开具财政部门监制发票的)就医的,转院自负比例为20%;

(3)前往当地人社部门确定为职工医保定点的营利性医院(开具税务部门监制发票的)就医的,转院自负比例为30%。

(4)参保人员在其他营利性医疗机构发生的医疗费用,职工医疗保险基金不予支付。

 

二十一问:参保职工缴纳医疗保险费与医疗待遇有什么关联?

答:参保单位和参保人员按规定缴纳医疗保险费后,方可享受医疗保险待遇。未按规定缴纳医疗保险费用的,其医疗待遇按如下规定处理:

1、单位参保人员:(1)单位参保人员办理参保登记手续后,自次月起享受医保统筹待遇;(2)自2014年1月起,单位累计欠缴社会保险费3个月的,自次月起单位所在人员(不含退休)停止享受职工医疗保险统筹待遇,个人医疗账户余额可继续使用。单位欠费足额到帐后,期间发生的医疗费用可以审核结报。

2、灵活就业人员:(1)灵活就业人员首次参加医疗保险按规定缴纳医疗保险费后,记入个人医疗账户,连续足额缴纳医疗保险费6个月后方可享受职工医疗保险统筹待遇。(2)灵活就业人员欠缴医疗保险费的,自次月起停止享受职工医疗保险统筹待遇,个人医疗账户余额可继续使用。欠费未超过12个月的,可以同步补缴养老、医疗保险费,足额补缴到帐后一次性记入个人医疗账户,自补缴之月起享受职工医疗保险待遇,欠缴期间发生的医疗费用统筹医疗基金不予结报。欠费超过12个月的,视作中断缴费,中断后再次缴费的,视为首次参加职工医疗保险。

3、单位退工人员:参保职工与用人单位终止、解除劳动关系后,自次月起停止享受职工医疗保险统筹待遇,个人医疗账户余额可继续使用。在3个月内接续社会保险关系并缴费到帐的,期间发生的医疗费用统筹基金予以报销;3个月以上至12个月之内接续社会保险关系的,可以同步补缴养老、医疗保险费,自足额缴费到帐后,次月起享受职工医疗保险待遇;超过12个月接续社会保险关系的,视作中断缴费,中断后再次缴费的,视为首次参加职工医疗保险。

4、领取失业金人员。参保人员在领取失业金期间,由失业基金缴纳医保费,按规定享受医保待遇。失业金领取期满时后,其缴费和医保待遇参照单位退工人员处理。

5、在职转退休人员。参保人员符合基本养老保险规定的退休条件办理退休手续时,应同时符合职工医疗保险的最低缴费年限(含视作医疗保险缴费年限)规定,必须男满25周年、女满20周年,且医疗保险实际缴费年限不得少于10周年。不足上述年限规定的,需按当年本市最低缴费基数和基本医疗保险单位缴费比例,由参保人员一次性缴满不足最低年限的医疗保险费后,自办理退休手续之次月起按规定享受退休(职)人员的医疗保险待遇,医疗保险费补缴部分不记个人医疗账户。

6、退休后重新参保人员:因办理退休审批时未按规定补足医保最低缴费年限的(此类人员放弃职工医保),在领取养老金后也可重新申请参加职工医保,按医保最低缴费年限规定一次性补足,6个月后方可享受职工医保统筹医疗待遇。

 

 

 
 
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