2021年职工医保政策梳理
一、基本参保政策
1、参保范围
1.1职工医保：所有用人单位在职职工和退休人员，外商投资企业（含港、澳、台资企业）和境外单位驻宜机构中的外籍人员，无雇佣的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员
1.2居民医保：职工基本医疗保险制度覆盖以外的下列人员：①本市户籍的城镇和农村居民②本市行政区域各类学校的在校学生③本市规定的其他人员
1.3统筹医疗：本市范围内的党政机关、社会团体、企事业单位、民办非企业单位等用人单位的所有离休人员，所有在职、退休（职）人员中的一至六级革命伤残军人（简称荣军），以及由市民政部门管理的在乡荣军
二、筹资政策
1、筹资渠道
1.1职工医保：职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。灵活就业人员由个人按规定缴纳基本医疗保险费。
1.2居民医保：由个人缴费和财政补贴组成。
1.3统筹医疗：由市财政全额承担
2、缴费基数
职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。
3、筹资基本标准
3.1单位缴费率：按缴费基数的7%缴纳
3.2职工缴费率：按缴费基数的2%缴纳
灵活就业人员本人按社会保险最低缴费基数的10%缴纳基本医疗保险费。
3.3
2021年居民医保筹资标准1380元/人·年，其中：市级财政补贴578元/人·年，镇（园区、街道）财政补贴342元/人·年，个人自负460元/人·年。
3.4属地管理的全日制高等院校在校学生年筹资标准提高到1120元/人·年，其中市级以上财政补贴920元/人·年，个人自负200元/人·年。其他各类学校在校学生年筹资标准提高到1200元/人·年，其中市级以上财政补贴920元/人·年，个人自负280元/人·年。
4、缴费年限
4.1最低缴费年限：男满25年，女满20年，实际缴费满10年。
4.2补缴规则：参保人员办理退休手续时未达到以上规定缴费年限的，一次性缴满不足最低年限的医疗保险费后，方可自办理退休手续之次月起按规定享受退休（职）人员的医疗保险待遇。
三、基本待遇支付政策
（一）职工医保
1.个人账户
1.1注资方式：按月记入
1.2注资基数：在职职工按本人缴费基数记入，企业退休人员按本人养老金记入，机关事业退休人员基数由人社会同财政商定。
1.3注资比例：在职职工35周岁以下3%，36周岁至45周岁3.5%，46周岁以上4%；机关事业退休4.5%，企业退休6%；机关事业建国前老工人6%，企业建国前老工人8%。
1.4适用范围：个人账户资金主要用于支付参保人员本人门诊医疗费用和定点零售药店购药。上年个人账户结存资金可支付当年住院的起付标准、统筹段自负费用、药品和诊疗项目的自理费用。从2020年7月1日起，参保职工个人账户上年累计结存资金在3000元（含）以上、6000元（不含）以下的，可至指定营业网点购买1000元（含）以下的商业健康保险产品；个人账户上年累计结存资金在6000元(含)以上的，可购买2000元（含）以下的商业健康保险产品。
2、门诊保障
2.1门诊医疗补贴
参保职工个人账户用完后，门诊符合医保费用超过起付标准（在职500元、退休300元）后，医保基金按照社区70%、非社区50%的标准进行补贴，年度符合医保费用封顶线为在职1200元、退休1500元。但职工门诊医疗补贴与慢性病门诊补助和特殊病种门诊补助不叠加享受。
2.2门诊慢性病
2.2.1慢性病病种范围：糖尿病、高血压（2级、3级）、恶性肿瘤、慢性肝炎（甲肝除外）、脑卒中（含脑梗塞、脑出血以及脑血管意外后遗症）、慢性肾炎（含慢性肾功能不全）、系统性红斑狼疮、肺结核（活动期）、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘）、慢性呼吸衰竭、肝硬化、类风湿性关节炎、冠心病（心绞痛、心肌梗塞、）、心肌病（扩张型、肥厚型）、风湿性心脏病、慢性心力衰竭、帕金森病以及帕金森综合征、强直性脊柱炎、癫痫、硬皮病（系统性硬化症）、重症肌无力、甲状腺功能亢进（原发性）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、运动神经元病（MND）、特发性炎症性肌病（指多发性肌炎及皮肤炎）、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（慢性格林巴利）。
2.2.2保障范围：符合基本医保保障范围的药品和诊疗项目费用
2.2.3保障水平：
| 在职职工 | 退休人员 |
年度起付标准（元） | 500 | 300 |
基金支付比例 | 70% | 85% |
年度内基金最高支付限额（元） | 3500 | 4000 |
注：患有两种（含）以上慢性病种的参保人员，年度内基金最高支付限额提高1000元。 |
2.3门诊特殊病种
2.3.1特殊病种范围：恶性肿瘤、严重尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗。
2.2.2保障范围：符合三目录的各项费用
2.2.3支付比例：
一、特殊病种门诊医疗补助 | | 在职职工 | 退休（职）人员 | 建国前老工人 |
年度起付标准（元） | 500 | 300 | 300 |
补助比例 | 社区中心（站） | 70% | 80% | 90% |
本市非社区医院 | 60% | 70% | 80% |
市外医疗机构 | 50% | 60% | 70% |
补助标准 | 最高支付限额 | 8000 | 8000 | 8000 |
二、特殊病种特定门诊治疗：恶性肿瘤在门诊进行的放疗、化疗；严重尿毒症在门诊进行的血透和腹透；组织器官移植后在门诊进行的抗排异治疗，可视作住院医疗费用，由医保基金按规定支付。 |
三、特殊病种住院医疗的起付标准、统筹段自负费用可由医保基金支付50% |
3、住院治疗
3.1起付标准：首次住院一级（未定级）400元，二级800元，三级1200元；年度内重复住院的起付标准按首次的起付标准逐次递减25%，四次为限。
项目 | 第一次住院 | 第二次住院 | 第三次住院 | 第四次及以上 |
一级（未定级） | 400元 | 300元 | 200元 | 100元 |
二级医疗机构 | 800元 | 600元 | 400元 | 200元 |
三级医疗机构 | 1200元 | 900元 | 600元 | 300元 |
3.2报销比例：
费用分段 医疗等级 | 1万元以下 | 1-8万元 | 8万元以上 |
一、二级及未定级医疗机构、 社区卫生服务中心 | 个人自负：12% 基金支付：88% | 个人自负：10% 基金支付：90% | 个人自负：8% 基金支付：92% |
三级医疗机构 | 个人自负：16% 基金支付：84% | 个人自负：12% 基金支付：88% | 个人自负：8% 基金支付：92% |
退休（职）人员、建国前老工人个人负担的比例分别是在职职工的50%和30%。 |
年度基本医疗统筹基金最高支付限额为30万。在一个医保年度内发生的住院（含特殊病种门诊特定治疗项目）医疗费用，超过统筹基金年最高支付限额以上符合医疗保险支付范围内的医疗费用，由补充医疗保险基金给予90%的补助；参加公务员医疗补助的，则由公务员医疗补助基金对在职职工补助90%，对退休（职）人员补助95%。
3.3转诊转院：市外住院若有转院审批手续则不扣转院率，若没有转院审批手续或不是连续性放化疗则个人需承担20%转院费用。