按照国家和省关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的有关要求，无锡市医保局制定出台了《关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》，在大市范围内实现统一病种保障范围、统一待遇保障水平、统一管理服务，进一步减轻特殊病患者门诊医疗费用负担。新政将于2023年1月1日起实施，我市将同步执行。与原政策相比，主要有以下几大变化：

一、门诊特殊病病种范围扩大

执行全省统一的基本医保门诊特殊病（以下简称门特）范围，病种扩大到23个，包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种（含治疗方式）以及儿童Ι型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症3个病种。

二、门诊特殊病保障待遇提高

对纳入门特保障范围的医疗费用，不设起付标准，合规医疗费用的医保基金支付比例：职工医保在职人员、退休人员和建国前老工人分别为97%、98.5%、99.1%，居民医保为90%。门特和住院共用职工医保或居民医保统筹基金年度医疗费用支付限额。

温馨提醒：与门特治疗无关的其他疾病门诊医药费用，不得纳入门特保障范围。

三、门诊特殊病登记流程调整

参保人员应由相关定点医疗机构（以下简称“认定医院”，具体名单附后）对应专科副主任以上医师，进行门特诊断和认定。部分病种采取定期复评机制，按我市原门特政策已认定为门诊特殊病患者的，在规定的复评期限内可继续享受门特待遇（复评期限见上表），超出期限的需进行复评登记。具体登记流程如下：

申请人前往定点医疗机构（精神病由宜兴市第五人民医院负责）相关科室主治以上医师处提出申请，填写《宜兴市门诊特殊病种待遇认定申请表》，经医师鉴定通过并签字后将表格递交给定点医疗机构医保管理部门，医保管理部门审核盖章后由申请人将申请表连同相应病历诊断资料提交医院医保专管员，由医保专管员完成登记上传工作。

办理门诊特殊病登记时，参保人员（含异地就医人员）应自行选择能够满足就医需要的一家符合条件的定点医疗机构作为本人门特定点治疗机构，原则上选定后一个医保结算周期内不得变更。

门特结算时由医生判断如果属于门特登记病种相关治疗的，就按门特待遇结算；如果不相关，则享受门统待遇。

四、门诊特殊病参保人异地就医待遇

对于通过医院规范转诊或自主转外就医，开通各类门诊特殊病种异地联网直接结算服务的，可使用医保电子凭证或社保卡直接结算。相关待遇如下：

1、通过医院转外就医的，待遇标准不降低；自主转外就医的，由个人先行自付20%后再按本地同级同类医疗机构规定的比例予以报销。异地直接结算限额同长期异地备案人员。

2、未经转诊备案的，由个人先行垫付费用，回参保地按个人先行自付20%后再参照本地同级同类医疗机构规定的比例予以报销。

3、调整明确相关门诊特殊病异地就医年度联网直接结算限额（详见附表）。

附：无锡市基本医疗保险门特病种异地就医合规医疗费用年度直接划卡结算限额

注意：同一类门特病种享受一个限额！